Tatalaksana Syok

     Setelah belajar mengenai klasifikasi dan bagaimana membedakan jenis syok yang kita temui, selanjutnya kita akan belajar mengenai bagaimana tatalaksana apabila kita menemui pasien syok.

    Secara garis besar, tatalaksana dari syok sendiri ada 2 target yang harus kita penuhi, yang pertama adalah meningkatkan tekanan darah, dan yang kedua adalah meningkatkan cardiac output. 

    Target kenaikan tekanan darah pada pasien syok adalah: MAP ≥ 65mmHg, selanjutnya sesuaikan dengan target perfusi jaringan (status mental, kulit, dan urine output). Bagaimana cara mengukur MAP? MAP diukur dengan cara berikut ini:

    Selanjutnya bagaimana cara meningkatkan Cardiac Output? Sebagaimana kita ketahui komponen dari CO adalah SV x HR. Peningkatan dari cardiac output sendiri dapat meningkatkan perfussion pressure ke jaringan.

    Peningkatan CO tergantung dari preload, kontraktilitas, dan chronotrophy (HR). Hubungan antara preload dan kontraktilitas diatur dalam mekanisme Frank-Starling.

Keterangan:

a. Jika cairan diberikan pada titik ini, maka stroke volume akan naik (hipovolemia)

b. Jika cairan diberikan pada titik ini (plateau) makan stroke volume tidak akan naik (normovolemia)

c. Pada titik ini, terjadi gangguan pada fungsi ventrikel kiri (cth: gagal jantung, syok kardiogenik). Respon stroke volume setelah pemberian cairan tidak bisa/susah diamati, karena sedari awal kurva menjadi lebih mendatar.

   Pada kondisi a dan b, kontraktilitas dari myocard masih baik, sedangkan pada kondisi c, kontraktilitas myocard sudah memburuk.

    Pada kondisi kontraktilitas myocard yang baik (a dan b) pemberian cairan (preload) awalnya masih berespon baik terhadap peningkatan SV (titik a). Keadaan ini disebut sebagai Preload-Dependence. Setelah melewati titik a tersebut, walau diberikan cairan peningkatan SV tidak terlalu signifikan (titik b). Keadaan ini disebut sebagai Preload-Independence. Pemberian cairan yang agresif pada titik b ini dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya edema paru dan gagal jantung.

Manajemen Syok

    Manajemen syok secara umum ada 3, yaitu "VIP" rule:

• V: Ventilasi dan Oksigenasi
• I: Infus (Resusitasi Cairan)
• P: Pump (Obat Vasoaktif)

    Resusitasi harus dimulai walau etiologi belum diketahui (menggunakan "VIP" rule). Etiologi harus segera diatasi apabila sudah diketahui.

    Pemberian cairan sangat penting untuk mengoptimalkan cardiac output ke jaringan. Pemberian cairan yang berlebihan pada syok justru dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Konsep baru pada resusitasi cairan adalah memberikan cairan pada pasien dengan fluid responsiveness positif. 

    Apa itu fluid responsive patient? artinya adalah pasien yang kemungkinan akan berespon baik terhadap pemberian cairan yang ditandai dengan peningkatan stroke volume 10-15% setelah pemberian cairan kristaloid sebanyak 500 mL dalam waktu 10-15 menit. Pemberian bolus cairan seringkali diberikan sebagai intervensi pertama ketika menghadapi kasus syok. Namun nyatanya hanya 50% dari pasien syok yang akan berespon terhadap pemberian bolus cairan. Lah terus bagaimana? Nah saat ini ada beberapa metode alternatif dari pemberian cairan sebanyak 500 ml. Salah satunya adalah dengan metode Passive Leg Raising (PLR).

        Apakah PLR itu? PLR adalah salah satu metode penilaian fluid responsiveness yang menggunakan prinsip mobilisasi darah dari tubuh bagian bawah agar menuju ke jantung (auto transfusi). Ada sekitar 300 mL darah yang dimobilisasi saat kita melakukan PLR, sehingga PLR ini menyerupai fluid challenge. Untuk evaluasi hemodinamik dapat menggunakan Pulse Pressure (SBP-DBP). Selisih antara Pulse Pressure sebelum dan sesudah melakukan PLR apabila ≥ 9% dianggap respon terhadap cairan.

    Pemberian cairan pada resusitasi cairan untuk syok yang paling baik adalah dengan menggunakan jenis cairan balans kristaloid (cth: RL). Penggunaan NaCl 0,9% bisa digunakan tapi harus hati-hati karena dapat menyebabkan asidosis hiperkloremia. Penjelasan detail mengenai jenis cairan nanti akan kita bahas lebih lanjut di materi Terapi Cairan.

    Berapa banyak pemberian awal cairan?

1. Syok Hipovolemik: 10-20 mL/kgBB bolus 15-20 menit

2. Syok Distributif: 10-20 mL/kgBB bolus 15-20 menit, pada sepsis: 30mL/kgBB bolus dalam 3 jam pertama.

3. Syok Kardiogenik: 5-10 mL/kgBB bolus 20-30 menit.

4. Syok Obstruktif: 10-20 mL/kgBB bolus 15-20 menit.

*angka diatas bukan rekomendasi, pemberian cairan selalu kembali ke klinis tiap-tiap pasien.

    Berikutnya adalah mengenai obat Vasoactive Agents. Jika setelah pemberian cairan namun TD dan CO tidak mengalami kenaikan, maka kita gunakan obat vasoaktif. Ada beberapa terminologi dalam jenis obat ini. yaitu:

1. Vasopressor: Obat yang menyebabkan konstriksi vaskular (arteri dan vena)

2. Inotropik: Obat yang mempengaruhi kontraktilitas dari otot jantung

3. Kronotropik: Obat yang mempengaruhi kecepatan denyut jantung

Mari kita bahas satu-persatu tatalaksananya:

1. Syok Hipovolemik

  Problem utama dari syok hipovolemik adalah berkurangnya cairan intravaskular. Keadaan ini menyebabkan berkurangnya preload. Berkurangnya preload menyebabkan turunnya CO yang berakibat turunnya DO2. Lantas bagaimana penanganannya?

• Cairan --> karena problem utamanya adalah kekurangan cairan, maka terapi utamanya adalah ganti cairan yang hilang
• Vasopressor --> hanya digunakan ketika cairan sudah adekuat namun terdapat hipotensi yang mengancam jiwa.
• Hati-hati dengan pemberian obat dengan inotropik positif, karena pada syok hipovolemik sudah terjadi kondisi hiperdinamik, pemberian obat ini bisa memperparah takikardia dan memperpendek LV diastolic filling.

2. Syok Kardiogenik

    Problem utama dari syok kardiogenik adalah gagalnya jantung untuk menghasilkan CO yang adekuat karena kontraktilitas yang buruk. (Low Cardiac Output).

• Terapi utama pada jenis syok ini adalah dengan pemberian obat inotropik positif, agar dapat meningkatkan kontraktilitas dari jantung itu sendiri untuk meningkatkan CO.
• Vasopressor dapat diberikan apabila terjadi hipotensi.
• Hati-hati pada pemberian cairan, karena pada syok ini terjadi penurunan compiance ventrikel sehingga ambang batas pemberian cairan s/d edema paru menjadi kecil.

3. Syok Distributif

    Problem utama dari syok distributif adalah penurunan SVR (Low SVR) karena pembuluh darah yang melebar (vasodilatasi). Volume cairan sama, tapi wadahnya melebar jadi seolah-olah hipovolemia. 

• Terapi utama dari jenis syok ini adalah penggunaan vasopressor, untuk meningkatkan SVR.
• Inotropik dapat dipertimbangkan jika terdapat disfungsi miokard atau tanda-tanda hipoperfusi meskipun volume intravaskular dan MAP cukup.
• Cairan dibutuhkan jika terjadi kebocoran kapiler/ kondisi hipovolemia (cek fluid responsiveness)

4. Syok Obstruktif

    Pada syok jenis ini penyebab utamanya adalah adanya sumbatan/obstruksi terhadap organ kardiovaskular. Maka terapi utamanya adalah menghilangkan sumbatannya, cth: tamponade jantung -> pericardiosentesis, tension pneumothorax -> needle decompression/chest tube insertion. Pada syok obstruktif sulit untuk menggeneralisir kebutuhan cairan, vasopresor, ataupun inotropik. Apabila terjadi perbaikan dengan pemberian salah satu aspek diatas biasanya hanya bersifat sementara.

Berikut ini adalah algoritma tatalaksana syok dan hipotensi menurut ACLS Perki 2021:

Oke materi dasar tentang syok sudah selesai, besok kita lanjutkan materi yang lain yaa..jika ada pertanyaan bisa ditulis di kolom komentar dibawah :)